Интервю с д-р Геновева Тачева – педиатър и детски невролог

Предишна Следваща

Ваксините са инструмент на общественото здравеопазване за справяне или предотвратяване на епидемии. Но преди да достигнем до обществения интерес, ваксините предпазват ваксинирания от даденото заболяване и неговите усложнения. За да поговорим повече по темата, потърсихме педиатърът и детски невролог д-р Геновева Тачева.

- Д-р Тачева, може ли да ни кажете, какви са неврологичните усложнения след преболедуване от ваксинопредотвратима болест?
- На проведената през 2019 „Глобална среща на високо равнище за имунизациите“ между Европейската комисия и СЗО във встъпителното си слово председателят на ЕК Жан-Клод Юнкер казва „Няма извинение за това в развит свят като нашия деца все още да умират от болести, които отдавна трябваше да бъдат изкоренени“. 
Неврологичните усложнения, които се наблюдават от ваксинопредотвратими заболявания са редица. Тук ще включа и заболявания, за които ваксините не са включени в Имунизационния календар на Република България. 
Започвам с полиомиелит – остро вирусно заболяване, предавано по фекално-орален път, при което макар и рядко, вирусът навлиза в централната нервна система, засяга двигателните неврони и в резултат на това се развива мускулна слабост и остра парализа. Формите при полиомиелит са различни, най-тежката е спино-булбарната – парализата започва от долните крайници и бързо обхваща цялото тяло, с ангажиране на дихателната мускулатура и булбарните ядра. Важно е да отбележим, че при всички форми на Полиомиелит със засягане на нервната система се наблюдават остатъчни неврологични усложнения, свързани с парализата. 
Друго ваксинопредотвратимо заболяване е тетанус, при което се наблюдава скованост на долната челюст, парализа на лицевата мускулатура, скованост на шията със затруднено преглъщане, скованост на гръдната и телесна мускулатура. Заболяване, което е с много висок процент на смътност. 
Неврологичните усложнение при морбили, която е една от най-зараните инфекциозни болести, могат да бъдат както ранни като Остър морбилозен енцефалит – развива се в обривната фаза на инфекцията, постинфекциозен енцефаломиелит – развива се 2-30 дни след прекарана инфекция, така и късни, с развитие на Субакутен склерозиращ паненцефалит , обикновено 6-8 години след прекарана инфекция в ранна детска възраст.
Ваксината против пневмококи (Streptococcus pneumoniae) води до намаляване на заболяваемостта от инвазивно пневмококово заболяване, което може да протече с менингит (тежко заболяване, характеризиращо се с възпаление на обвивките на мозъка).
Сезонната ваксинация против грип намалява риска от сериозни неврологични усложнения като енцефалит (възпаление на мозъка), с възможни късни усложнения като когнитивни нарушения, симптоматична епилепсия. В последните години през периода на грипна епидемия значително нараства броя на децата с фебрилно провокирани пристъпи. 
Неврологичните усложения при инфекция с Варицела зостер вирус са енцефалит, менингоенцефалит, церебелит (възпаления на малкия мозък), в редки случай мозъчен инсулт. Постварицелния инсулт (развива се в различен период от време след прекарана инфекция) за щастие е рядко усложнение, но в нашата клиника сме лекували пациенти с тази диагноза. Ваксината против Варицела, която е препоръчителна у нас, намалява риска от всички тези неврологични усложнения. 

"Ваксините предпазват от тежки мозъчни усложнения"

- Често ли се срещат подобни усложнения и доколко те засягат качеството на живот на детето, с дългосрочни последици ли са?
- За щастие този тип усложнения не са чести, но голяма част от тях водят до сериозни и дългосрочни последици, влошаващи качеството на живот на пациентите. Съгласете се, че когато говорим за честота понятието „рядко“ е относително, тъй като за засегнатите семейства честотата е 100%. А когато говорим за ваксинопредотвратими заболявания, това е недопустимо според мен. 

- Наскоро в страната беше регистриран случай на подостър склерозиращ паненцефалит. Какво може да кажете за това усложнение, свързано с преболедуване на морбили?
- Подостър склерозиращ паненцефалит е най-тежкото неврологично усложнение на прекарана инфекция с морбили. Може да се разграничат няколко форми на болестта, но всичките се характеризират с тежки неврологични симптоми. Подостър ход на заболяването означава, че началото му е трудно забележимо, има бавен прогресиращ ход. Продължителността му е от два месеца до няколко години (най-често 1 до 3, но понякога и повече от 10 години). Сами разбирате, че това е едно сериозно заболяване, което може да продължи дълго без реална възможност за излекуване, а всъщност е възможно да бъде предотвратено чрез ваксинация против морбили.

"Усложнения от морбили могат да се появят години след преболедуване и да се предотвратяват чрез ваксинация"

- Неврологичните заболявания при децата са една от водещите причини за отлагане на задължителни имунизации в България. Може ли да ни кажете кои са реалните причини от неврологична гледна точка, които трябва да се вземат предвид при такова решение?
- При деца с непрогресиращи и стабилизирани неврологични заболявания не се отлагат имунизации, а се извършват в съответствие с Имунизационния календар на страната.
Временно се отлагат от имунизации деца с прогресивно неврологично заболяване; преболедували синдром на Гилен-Баре преди по-малко от 6 седмици от предишна имунизации с ваксина, съдържаща тетаничен токоид или грипна ваксина; новородени с ниско тегло, енцефалопатия на раждането до изясняване на състоянието. 
Тук ключово е „временно“, което означава че при стабилизиране на състоянието, следва да се извършат имунизации. Давам пример, дете с неконтролирана епилепсия, с чести пристъпи следва да бъде временно отложено, но при овладяване на пристъпите и постигане на ремисия трябва да се имунизира.

- Доскоро, деца с епилепсия се отлагаха от ваксинация срещу морбили. Каква е причината за това, всяко дете с това заболяване ли не следва да се ваксинира и докога?
- При деца с епилепсия е установен повишен риск от фебрилни гърчове между 8-ми и 14-ти на ден след имунизация срещу морбили-паротит-рубеола, но не се установява повишен риск от последващи гърчове, късни реакции и неврологични усложнения. Американската педиатрична академия препоръчва децата с лична или фамилна обремененост с гърчове да бъдат имунизирани срещу морбили тъй като боледуване от морбили може да доведе до много по-чести и тежки усложнения, в сравнение с един фебрилен гърч. При деца с епилепсия се прилагат задължителните имунизации и реимунизации, в 
съответствие с Имунизационния календар, като те се отлагат при инфантилни спазми (епилептична енцефалопатия) и неконтролирана епилепсия (с чести епилептични припадъци), прогресивно неврологично заболяване, вкл. прогресираща енцефалопатия до изясняване и стабилизиране и при Синдром на Guillain-Barre (GBS) < 6 седмици след предишна ваксина, съдържаща тетаничен токсоид или грипна ваксина.

- Трябва ли деца с анамнеза за фебрилни гърчове да не се имунизират срещу коклюш, предвид че от април 2010 г. в България се прилага ацелуларна коклюшна ваксина?
- Ацелуларната ваксина срещу коклюш води до изграждане на имунитет, но не съдържа ендотоксин, отговорен за появата на температура. При деца с непрогресиращи мозъчни заболявания се препоръчва приложение на ацелуларна коклюшна ваксина поради повишен риск при респираторни заболявания. Фамилно обременени с гърчове деца, както и деца с фебрилни гърчове, не трябва да се отлагат от имунизации срещу коклюш.

- Кои са нежеланите реакции след ваксинация, които влизат в полезрението на невролозите и с които трябва да се съобразяваме?
- След ваксинация нерядко при децата се наблюдава висока температура, но не след всяка ваксина, която да доведе до фебрилен гърч. 

- Какво е становището на детските невролози по отношение на имунизациите при деца с детска церебрална парализа (ДЦП)? 
- Детската церебрална парализа обединява група непрогресиращи, остатъчни синдроми с двигателни прояви, често съчетавани със симптоматична епилепсия, умствено изоставане, говорни нарушения. В кърмаческа и ранна детска възраст децата с ДЦП могат да се имунизират според Имунизационния календар, като съпътстващата епилепсия може да бъде основание за временно отлагане само при пациенти с чести, неконтролирани епилептични пристъпи към конкретния момент. 

"Детската церебрална парализа не е основание за отлагане на имунизациите"

- Каква е ползата от имунизациите при деца с неврологични заболявания, като ДЦП, епилепсия, автоимунни неврологични заболявания? 
- Пациентите с посочените неврологични заболявания много често са с намалени съпротивителни сили на организма към инфекции. Поради тази причина инфекциозни заболявания, особено коклюш, морбили, пневмококова инфекция и други, протичат много по-тежко, със значителен риск от усложнения и риск за живота на пациента. Затова препоръчваме провеждане на задължителните ваксинации в подходящия момент с цел предотвратяване на инфекциозни заболявания, за които това е възможно.

"Децата с ДЦП, епилепсия и автоимунни неврологични заболявания трябва да се ваксинират, поради риска от тежко протичане на ваксинопредотвратимо заболяване"

- Знаем че, благодарение на ваксините, случаите на полиомиелит в света са намалели с 99% и понастоящем в България и Европа няма детски паралич. Не се срещат често и хора, инвалидизирани, вследствие на заболяването, които да ни напомнят от какво ваксините са ни предпазили. Има ли други случаи, при които се отчита намаляване на неврологични усложнения и състояния, заради ваксините и техния защитен ефект?
- На този въпрос изпитвам затруднение да отговаря. Или по-скоро не искам да призная, че не мога да посоча друга ваксина с такъв ефект. И не защото ваксините не ни защитават, а поради силно разпространеното антиваксър настроение на хората. Ефектът, за който говорите, с намалели с 99% случаи на полиомиелит и липсата му в България се дължи на масовите ваксинации с широко покритие в страната, които са провеждани в годините назад. Действително това е голямо постижение и го дължим на ваксините. 
Притеснявам се, че заради негативната нагласа на голяма част от населението към ваксините, в следващите години ще се срещнем със заболявания, които сме забравили, а някои от нас не са и срещали в практиката си.  Нашата задача като лекари, а и на цялото общество смятам, е да убедим хората, които се съмняват, че ваксинацията е ефективна за предпазване от инфекциозни заболявания с възможни тежки и дълготрайни последици. В този ред на мисли, искам да ви благодаря за кампанията, която водите за повишаване на информираността на българското население. 
Искам да споделя още нещо, което според мен е важно – ваксинацията е и отговорност към околните и нашите близки. По редица причини някои деца/възрастни към даден момент не могат да бъдат имунизирани и са поставени в риск, но ако всички около тях бъдем отговорни и сме ваксинирани, намаляваме риска от разпространяване и заразяване на рисковите групи.

"Ваксинацията е и отговорност към околните и нашите близки, защото намаляваме риска от боледуване за тези от тях, които не могат да бъдат ваксинирани"