Интервю с проф. Ани Кеворкян-Сариян, епидемиолог на заразните болести

01.05.2025

Интервюта

Каква е ролята на ваксините в човешката история и какъв би бил света без ваксини - отговор на тези въпроси търсим в разговора с експерта по „Епидемиология на инфекциозните болести“ проф. Ани Кеворкян-Сариян.

 

- Проф. Кеворкян, вксините са едни от най-значимите постижения в общественото здравеопазване. Тяхната роля обаче невинаги е правилно оценена и приета от обществото, което пазят. Защо са толкова важни ваксините?

- Ваксините наистина са най-ефективното средство, с което разполагаме, за да предотвратим разпространението на заразните заболявания. Те са съпровождали човешката еволюция от древността. Позабравените сега вариола (едра шарка), полиомиелит, чума, холера и др. в миналото са били приемани за нормални спътници на човека и са се проявявали основно под формата на епидемии и пандемии. Натрупаните данни посочват, че те са оказвали влияние върху историята на света: за провалът на похода на Александър Велики към Индия през 327 пр.н.е е допринесла и вариолна епидемия сред пехотинците му, а разпадането на Римската империя през 165 г. н.е. е подпомогнато от чумна епидемия, разпространилата се в Европа от римски войници, завръщащи се от битка в Персия  и др.

Опитът да се противодейства на тези много често фатални инфекции също датира от древността, като в началото основните мерки са включвали карантина, изгаряне на трупове и ползване на примитивни предпазни средства (първите противочумни костюми). Съществен подем в ограничаване разпространението им настъпва в периода XVII-XIX век, свързано с изобретяването на микроскопа, откритията на Пастьор, Листер, Земелвайс и други учени, довели до идентификацията на микроорганизмите, изясняване на патогенезата, създаването на първите антисептици. Безспорно влияние върху настъпващите промени в разпространението на инфекциозните заболявания оказват промените в социума в края на XIX и особено през XX век, свързано с благоустройството на населените места с изграждането на канализационна мрежа, контрола върху безопасността на храните, осигуряване на адекватен хранителен баланс, въвеждането на антибактериалните средства в медицинската и ветиринарната практика и може би в най-голяма степен на ваксините. Приема се, че общото повлияване на средата на обитание в западните общества и по-специално повишаването на хигиената е довело само до 10% ограничаване на заразните болести.

- Къде се нареждат ваксините като ефективност сред всички тези мерки?

- Сред всички мерки в общественото здраве националните имунизационни програми са без съмнение едни от най-ефективните за намаляване на смъртността, заболяемостта и разходите, свързани със сериозни инфекциозни заболявания. Изключителната заслуга на ваксините е отразена в монография още през 1999 г., когато S.L. Plotkin и S.A. Plotkin публикуват твърдението: „Само чистата питейна вода може да конкурира ваксините в борбата за намаляване на заразните болести и смъртността. Дори и антибиотиците нямат такъв ефект.”

 - Какъв би бил света без ваксините? 

- Един свят без ваксини би бил напълно различен  и далеч по-опасен – особено по отношение на общественото здраве, дълголетието и качеството на живот. Това, което можем да очакваме при сценарий „свят без ваксини“:

1. Масово увеличение на предотвратимите смъртни случаи. Само едрата шарка е убивала около 30% от заразените, преди да бъде ерадикирана чрез ваксини;
2. По-кратка продължителност на живота. Преди широкото навлизане на ваксинационните програми, детските болести като морбили, дифтерия, коклюш често са водили до ранна смърт или доживотни увреждания. Без ваксини продължителността на живота би намаляла значително, особено в регионите с ниски доходи.
3. Чести епидемии и пандемии, водещи освен до преки заплахи за здравето и до иконимически, и социални загуби. Болниците биха били претоварени, а икономиките биха страдали от повтарящи се здравни кризи.
4. Повишена детска и майчина смъртност.
5. Икономически последици. Честите епидемии биха довели до отсъствия от работа, по-ниска производителност и по-високи разходи за здравеопазване. Цели сектори – като туризма, образованието и търговията, биха могли да се сринат под натиска на повтарящи се епидемии. Пандемията от COVID-19 го доказа.
6. Срив на колективния имунитет. Без ваксинация, лицата, които не могат да бъдат ваксинирани (поради медицински състояния), биха били изложени на постоянен риск, тъй като болестите биха се разпространявали широко без буфера, който представлява колективния имунитет.

 - А можем ли да заменим ваксините с друг инструмент?  
- Ваксините в момента са едни от най-ефективните инструменти за предотвратяване на инфекциозни заболявания. Някои алтернативи могат да допринесат за превенцията на заболяванията, въпреки че никоя не е заменила напълно ваксините по отношение на ефективност, мащабност и дългосрочен имунитет. Например: моноклоналните антитела могат да се ползват за предотвратяване или лечение на инфекция (напр. RSV при кърмачета), но са скъпи, водят до временна защита (месеци); естественият имунитет, който някои родители смятат, че е по-добър (например съзнателно инфектиране на децата с варицела) крие риск от тежко заболяване или смърт и не е безопасна или етична алтернатива на ваксинацията; нефармацевтични мерки като миене на ръцете, маски, карантина, контрол на векторите са чудесни, но ефективността им е голяма в комбинация с ваксини, но не и като самостоятелен дългосрочен заместител. В обобщение, докато други инструменти могат да допълват ваксините или да изпълняват специфични роли, никой друг настоящ инструмент не може да се сравни с ваксините по отношение на ефективност, дълготрайност и мащабност на протекцията на популационно ниво.

"Няма друг инструмент, който да може да се сравни с ефекта на ваксините"

- Споделете някои от най-важните резултати от въвеждането на ваксините.

- Въвеждането на ваксини в имунизационните програми в света имат изключителен ефект върху общественото здраве. Примерите са много, като някои от Ето някои от най-важните и успешни резултати:

1. Ерадикацията (изкореняването) на едрата шарка в света

В началото на 50-те години на миналия век всяка година в света са били регистрирало около 50 милиона случая. През 1967 г. вследствие интензифициране на глобалните усилия за ерадикация на заболяването от страна на панамериканската здравна организация, а в последствие на  СЗО, които дарява 2,4 милиона долара годишно за усилията, приемайки новия метод за наблюдение на заболяването, промотиран от чешкия епидемиолог Karel Raška, броя на заболелите спада на 15 000 000  и 2 000 000 починали. Едва през 1980 г. е постигат дългоочаквания резулат-официалното обявяване ерадикацията на вариолата. Сто и осемдесет години са трябвали на човечеството да постигне това след създаването на ваксината от Едуард Дженер през 1796, а цената на Глобалната програма за ерадикация на вариолата е коствала около 300 милиона долара (от 1967 -1980 г.)

2. Близко до ерадикация е полиомиелита (детския паралич)

Когато през 1988 г. СЗО стартира глобална инициатива за ерадикация на полиомиелита в света официално са били докладвани 350 000 случая, а броят на ендемичните страни е бил 125. Към настоящия момент е отчетено намаляване с 99,9% на случаите на полиомиелит, като заболяването е ендемично само в две страни (т.е. никога не е прекъсвала трансмисията) - Афганистан и Пакистан. Два от трите диви поливируса са ерадикирани: тип 2 през 1999 г. и тип 3 през 2019 г.

3. Драматично намаляване на смъртността от морбили

Въвеждането на ваксина срещу морбили като рутинна имунизация значително е намалило смъртността, особено в страните с ниски доходи, като са предотвратени повече от 60 милиона смъртни случая между 2000 и 2023 г. Преди въвеждането на ваксината срещу морбили през 1963 г. и широко разпространената ваксинация, големи епидемии са възниквали приблизително на всеки две до три години и са причинявали приблизително 2,6 милиона смъртни случая всяка година. През 2023 г. е отчетена значим спад спрямо предваксиналния период, но въпреки това смъртността остава неприемливо висока при наличието на безопасна и рентабилна ваксина (около 107 500 души са починали от морбили предимно деца под петгодишна възраст). Причините за това са пропуснатите имунизации, включително т.нар “zero-dose children” - приблизително 17 милиона деца не са получили нито една ваксина за предотвратяване на заболяване през 2020 г.

4. Превенция на вродения рубеолен синдром

Ваксинацията срещу рубеола при жени в детеродна възраст предотвратява вродения рубеолен синдром (CRS), който причинява вродени дефекти като глухота, сърдечни дефекти и забавяне на развитието. Преди въвеждането на ваксината, до 4 бебета на всеки 1000 живородени са се раждали с CRS в света. За сравнение през 2023 г сред страните в Европейския регион на СЗО са регистрирани 4 случая в съседна Румъния. Последният случай в България е регистриран през 2001 г.

5. Контрол на хепатит B и превенция на рак на черния дроб

Широко разпространената ваксинация на кърмачета срещу хепатит B драстично е намалила хроничните инфекции, понижавайки честотата на цироза и хепатоцелуларен карцином, особено в Азия и Африка. Според последните оценки на СЗО, делът на децата под петгодишна възраст, хронично заразени с HBV, е спаднал до малко под 1% през 2019 г. спрямо около 5% в ерата преди ваксинацията (от 80-те до началото на 2000-та година).

6. Ротавирусната ваксинацията намалява смъртните случаи от диария, свързана с ротавирусен гастроентерит

Въвеждането на ротавирусни ваксини значително е намалило хоспитализациите и смъртните случаи от тежка диария при деца, особено в страните с ниски доходи. Анализ, базиран на Глобалната мрежа за наблюдение на диариите при децата, посочва че в страни с ниски и средни доходи, броят на смъртните случаи сред деца под 5-годишна възраст е бил приблизително 200 000 през 2018 г.,  което представлява намаление с около 40% в сравнение с 2006 г., когато ваксините срещу ротавирусни гастроентерити стават достъпни.

- Една от основните ползи на ваксините, които се търсят и използват, това е създаването на т.нар. колективен имунитет. Какво е това и как се постига?

- Колективният или популационният имунитет възниква, когато достатъчно голяма част от населението стане имунно (невъзприемчиво, защитено) срещу дадено инфекциозно заболяване чрез ваксинация или предишна инфекция. Високият колективен имунитет спира разпространението на заболяването или го прави малко вероятно и защитава тези, които не са имунизирани. Колективният имунитет ни пази от локално разпространение на елиминирани заболявания, но чиито причинители са внесени в страната посредством миграционните потоци, международни пътувания. Например през 2005 г. в България бе внесен случай на морбили от Китай, но не се стигна до местни случаи, защото контактните лица на болния са били ваксинирани (имунни, защитени). Постигането му е възможно по два основни начина:

1. Ваксинация: Най-ефективният и безопасен метод. Предимствата са: имунната система се обучава да бори с болестта, без да причинява заболяване и смърт; контрол на епидемичните огнища/епидемии; защитава уязвимите хора (напр. тези, които не могат да бъдат ваксинирани). Пред постигането на висок колективен имунитет стоят две големи предизвикателства: изисква достигане и поддържане на много високо ваксинално покритие (често 70- 95%) и колебливостта относно ваксинацията могат да забавят или предотвратят изграждане на колективния имунитет.
2. Естествена инфекция, която е рискова и неконтролирана. Имунитетът се развива по естествен път, но ходът на инфекцията е непредсказуем. Например при 4-членно семейство (родители, малко дете и баба) едновременно инфектирани с един вариант на SARS-CoV-2, могат да бъдат наблюдавани от асимтоматични форми, доказани само лабораторно, през лека грипоподобна симптоматика до тежка пневмония, водеща до дихателна недостатъчност, хоспитализация или дори до смъртен изход. От значение е от една страна самия микроорганизъм, а от друга страна терена, на който се развива инфекцията (индивидуалния имунен отговор, съпътстващи заболявания, заразяваща доза, възможности за терапия и грижа). Много често естествено придобитият имунитет е краткотроен, типовоспецифичен, което излга лицето на повторно заболяване след време с неясно протичане.

От съществено значение е прагът на колективния имунитет, който трябва да бъде достигнат. Това е делът на хората, които трябва да са имунизирани, за да осигурим действащ колективен имунитет. Зависи от това колко заразно е заболяването (измерено с R₀ - базисното репродуктивно число). Заболявания с високо R₀ (т.е. силно контагиозни) като морбили и варицела изискват много високо ниво на колективен имунитет – над 95%.

"Високият колективен имунитет спира разпространението на заболяването"

- За кого е особено важно и дори животоспасяващо да има колективен имунитет и при кои заболявания в най-голяма степен трябва да има висок имунизационен обхват?

- Колективният имунитет е необходим за поддържане на общественото здраве, т.е за всички, но особено важно и дори животоспасяващо е за най-уязвимите групи от населението:

- новородените и твърде малките деца, за да бъдат ваксинирани;

- възрастните хора (65+) поради наличието на съпътстващи заболявания и естествения феномен „имуносесенция“, т.е. стареене на имунната система с напредване на възрастта, увеличавайки риска от инфекции и някои видове рак;

- лицата с първични имунодефицити;

- имунокомпрометирани поради химиотерапия, трансплантация;

-лица с хронични заболявания (диабет, хронични бъбречни заболявания, хронични сърдечно-съдови заболявания) и др.;

-бременните жени - промените в имунната система по време на бременност могат да увеличат податливостта към инфекции като листериоза, грип.

Много често има припокриване на рискови фактори (възраст, хронични заболявания, химиотерапия), което от една страна увеличава податливостта към инфекции, а от друга увеличава риска за тежко протичане, възникване на усложнения, хоспитализация и дори смърт. За това е важно да се осъзнае важността на подхода „имунизации през целия живот“. Например: между 86-90% от смъртните случаи при грип са прил лица на възраст на/над 65 години, като при тях риска за смърт е 11 пъти по-висок спрямо лицата на възраст под 65 години. Установено е също, че противогрипната ваксина макар и по-малко ефктивна при тях (риска от грип намалява между 41-58% при 65+ спрямо 70-90% редукция при лицата под 65 години), остава най-надеждното средство за превенция.

При лица с хронични сърдечно-съдови заболявания противогрипната ваксинация намаля риска от сърдечно-съдова смърт с 15-45%.

Имунизацията на бременната жена с ваксина срещу респираторно-синцитиален вирус (RSV) в последния триместър от бременността ще предпази новороденото в първите 6 месеца от живота му от инфекция, бронхиолити и пневмонии, асоциирани с  RSV посредством пасивен трансфер на антитела.

Най-висок имунизационен обхват, съответно колективен имунитет, трябва да постигаме при въздушно-капковите инфекции, които се характеризират с лесен механизъм на предаване и висок контагиозен индекс, и на практика в отсъствието на масова ваксинация са неконтролируеми.

- Имунизационният календар на страната отразява националната визия за защита чрез ваксинация. Но хората не разбират защо трябва да има задължителни имунизации. Какво е Вашето мнение за задължителния характер на имунизациите. Трябва ли календара да се актуализира или да е насочен само към някои основни заболявания?

- Философията, която се крие в задължителния характер е отговорност за общественото здраве: ваксинацията е колективно действие. Това би гарантирало постигането на вече коментирания колективен имунитет. Много често това не се разбира от хората, защото за тях колективът е абстракция, а във фокус е само личното здраве. Точно както чистата вода, канализацията, контролът и безопасността на храните са обществени блага, ваксинацията допринася за здравето и безопасността на обществото като цяло. За заболявания, за които сме постигнали значим успех (т.е. състояние на контрол или елиминация), променяйки подхода към препоръчителна имунизация би довел почти сигурно до много бързо снижаване на имунизационния обхват и възвръщане на позабравени вече заболявания.

Актуализацията на имунизационния календар е естествен, но плавен и добре плануван процес. От една страна той зависи от локалните епидемиологични данни за разпространение, хоспитализации и  клинично протичане на заболяването. От друга страна от нагласите на обществото, финансовите възможности за устойчиво обезпечаване на имунизационната програма, от натрупаните знания за продължителността на ваксиналната протекция, иновациите в производството на нови ваксинални платформи, нови адювантни системи, нанотехнологии и др., целящи едновременно максимална постваксинална протекция и максимален профил на безопасност на ваксината.

Например анализът на голямата епидемия от дифтерия през деветдесетте години на миналия век в част от бившите съветски републики  доведе до промени в познанията ни за продължителността на постваксиналната защита срещу дифтерия и преоценка на необходимостта от реимунизации (бустерни дози) в имунизационните календари с включване и на дифтериен токсоид наред с тетаничния токсоид  при възрастни лица на всеки десет години.

Иновациите в производството на противогрипните ваксини доведе до създаване на високодозова ваксина с повишено антигенно съдържание ( 4 пъти по-високи нива на хемаглутинин спрямо стандартната противогрипна ваксина), с което имунния отговор при лицата на 65+ се доближава до този на здрави лица под 65 години.

Длъжни сме да следим новостите във ваксинопрофилкатиката и да актуализираме календара плавно, защото и самите микроорганизми еволюират, обичайно по-бързо от хората, появяват се нови патогени и техния надзор и контрол изисква комплексен подход, като ваксините са много важен компонент в това.

"Актуализацията на имунизационния календар е естествен, но плавен и добре плануван процес"

- Кои са ваксините на миналото и кои са ваксините на бъдещето? Къде виждате мястото им през следващите години?

- Няма ваксини на миналото, ако изхождаме, че заболявания като тетанус, дифтерия, коклюш, полиомиелит, морбили и др. не са изкоренени, т.е. тези ваксини са важни и актуални в нашето съвремие. Още повече в светлината на нарастване на случаите на морбили и дифтерия в Европа в последните няколко години, което е тревожно и е сигнал за пропуснати ваксинации, натрупани неимунни групи от населението. Това се случва на фона на усилени миграционни процеси и интензивни международни пътувания, увеличаващи риска от завръщане на някои позбравени инфекциозни болести. 

От друга страна науката се развива и ни представя наистина нови възможности за профилактика. Такива са създаването на нови формулировки на ваксини като петвалентна менингококова ваксина, ваксина срещу RSV, ваксина срещу малария и др., както и нови подходи за повишаване на имунния отговор при ваксинация при намалено антигенно съдържание във ваксината като прецизни адюванти, нанотехнологии, имуноинженерство и усъвършенствани системи за доставяне на антигена.

Надявам се в недалечно бъдеще тези иновации да бъдат достъпни  и у нас. И не напоследно място, защо да нямаме имунизационен календар с включени ваксини срещу незаразни заболявания. Отдавна се работи в тази насока - ваксини срещу Алцхаймер, срещу онкологични заболявания.

 - Като епидемиолог и преподавател, какво са ваксините за Вас и по какъв начин обучавате студентите на ваксинопрофилактика? Има ли интерес от тяхна страна да научат нещо повече?

- Какво са ваксините и тяхното значение осъзнах, когато след дипломирането бях назначена като ординатор в Инфекциозно отделение в МБАЛ Хасково. Тогава за първи път видях случай на коклюш. Още помня детето и свързаните с него поуки често разказвам на нашите студенти. Детето бе на 11 месеца, неваксинирано, с класическа картина на коклюш. Сравнително бързо се повлия от приложеното антибиотично лечение. След отчетеното подобрение, когато предстоеше да бъде изписано, започна профузна диария, неповлияваща се от приложеното диетично хранене, симптоматична терапия (копрокултурата не доказа причинител) и водно-солевата рехидратация. Появи се съмнение, че детето получава храна отвън, т.е. не се спазват препоръките за  лечебно хранене. Скоро това се потвърди и се разбра, че е било хранено с „магарешко мляко“, за да оздравее от „магарешката кашлица“ (все още популярно наименование на заболяването сред населението). В резултат на дехидратацията, за намиране на венозен достъп,  се стигна до извършване на венесекция от хирург. Кожният участък бе третиран с йоден разтвор, което доведе до химическо изгаряне и наложи локална терапия.  След около 1 месец детето бе изписано от отделението, а всичко започна от една инфекция, която можеше да бъде предотвратена, ако бяха поставени трите дози ваксина, съдържаща коклюшна компонента, съответстващо за възрастта му.

За да е ефективно обучението на студентите, особено на студентите по медицина се опитвам да давам много примери, за да бъде по-лесно запомнено заболяването и съответната ваксина. Освен това, искам с гордост да отбележа, че Медицински университет Пловдив и по-специално катедрата по Епидемиология и МБС, вече за осма година традиционно организира семинар, посветен на Европейската имунизационна седмица като част от глобалната инциатива за повишаване на осведомеността за ползите от ваксините сред студенти, изучаващи медицински специалности. През годините лектори са били доц. д-р Михаил Околийски, дм (Зам.-министър на здравеопазването), доц. д-р Любомира Николаева- Гломб, дм (завеждащ отдел „Вирусология" в Националния център по заразни и паразитни болести, София), доц. Стефка Крумова, дм (завеждащ Национална референтна лаборатория „Морбили, паротит, рубеола“, към НЦЗПБ), маг.фармацевт Мариела Марчева.  Много често лектори са били самите студенти, т.е. идеята е да се поднесе по атрактивен начин полезна информация - „ от студенти за студенти“.

През тази година семинарът ще се проведе на 07 май 2025 г. (сряда) от 16.30 часа в Трета аудитория на Аудиторен комплекс на Медицински университет-Пловдив. Програмата отново ще бъде разнообразна. Презентация ще представи студентката по медицина от 6 курс - Сара Бендерова с тема: “Превенция на RSV инфекция при всички кърмачета – началото“. Наши гост-лектори са д-р Антоанета Букаса (експерт имунизации, представител на Световната здравна организация в офиса в България) с тема: „Регионална и глобална елиминация на морбили“;  доц. д-р Любомира Николаева- Гломб, дм (Националния център по заразни и паразитни болести, София) с тема: „Къде отиваш Полио?“; Петранка Жекова (ръководител отдел „Ваксини“, Суикс Биофарма) с тема: „Етапи в производството на ваксините. Нови платформи“.

За популяризиране на събитието ни помага много Асоциацията на студентите медици в Пловдив, имаме подкрепата и на ръководството на университета. Обикновено в залата има около 100 участници. Семинарът завършва с куиз като най-добрите студенти получават награди, а всички участници сертификати. По това, че студентите задават въпроси и се стига до активна дискусия, смятам, че темата „Ваксини“ представлява интерес за бъдещите лекари и специалисти по здравни грижи.

Друга нова инициатива, отново за повишаване на осведомеността за ползите от имунопрофилактиката, но насочена към населението на града бе организирания от нас Ден на отворени врати. Той се проведе на 25 април 2025 г. и предстои още един такъв ден през месец май (16 май), когато преподаватели от катедрата отговарят на въпроси. Имахме въпроси от семейство с понесена трансплантация на стволови клетки, от млада двойка, които очакваха второто си дете и др. С това даваме пример на нашите студенти  и се опитваме да ги мотивираме.

- Каква е според Вас причината хората да губят доверие във ваксините? Това означава ли, че профилактиката е непопулярна и неразбрана или, че обществото не е обществено отговорно?

- Хората могат да загубят доверие във ваксините по няколко причини, често произтичащи от комбинация от обществени влияния и дезинформация, особено по отношение на безопасността на ваксините или културни и религиозни убеждения, които могат да противоречат на посланията за общественото здраве, или дори на факта, че нямат достатъчно познания за заболяванията и техните усложнения и съответно не ги възприемат като лична заплаха за тях, т.е.  могат да поставят под въпрос необходимостта от ваксинация. Много сериозна причина, чиято роля нараства в последните години и е по-присъща за страните от източна Европа, е липсата на доверие в политическите лидери, правителство и обществените институции. Доверието се срива много лесно и се възстановява много трудно. Това е нещо, върху което трябва да се работи, изисква подход, воля, постоянство и последователност при вземане на решения и поемане на отговорност за тях. Смятам, че проведената на 29 април тази година кръгла маса на тема „За живот без ваксинопредотвратими болести“ в Народното събрание, организирана от Министерство на здравеопазването бе един много добър подход за повишаване на доверието на обществото към имунопрофилкатиката и отразява политическата воля и подкрепа за каузата.

Профилактиката не е непопулярна или неразбрана и обществото е обществено отговорно, стига да знае, че провежданите здравни политики са последователни и наистина целят превенция не само по отношение на ваксинопредотвратимите заболявания, а и на другите масови незаразни заболявания каквито са онкологичните заболявания, сърдечно-съдовите, затлъстяването и др. За тяхното осъществяване е необходим и сериозен финансов ресурс, който обаче е значително по-малък отколкото ресурсите, които трябва да бъдат вложени за лечение, и да покрият преките и непреки разходи от загубена трудоспособност в обществото. Проучване сочи, че здравите деца посещават 20% повече дни в училище в сравнение с децата, страдащи от заболявания, предотвратими чрез ваксини и всяко 10% подобрение в нивата на ваксинация на децата е свързано с 0,5% увеличение на растежа на БВП на глава от населението с течение на времето.

Едно от най изчерпателните проучвания за анализ на ползите и разходите за ваксини публикувани наскоро, изследва икономическите ползи от 10 ваксини за Haemophilus influenzae тип b, хепатит Б, човешки папиломен вирус, японски енцефалит морбили Neisseria meningitidis серогрупа A, ротавирус, рубеола, Streptococcus pneumoniae и жълта треска в 73 страни с ниски и средни доходи. В своя анализ авторите са взели предвид избегнатите медицински разходи, транспортните разходи и повишаването на производителността и са изчислили че през периода 2001-2020 г ваксините заедно са осигурили социална и икономическа стойност от 820 милиарда долара.  През периода 2011 - 2020 г нормата на възвръщаемост на инвестициите в тези ваксини се е оценила на до 44 пъти от първоначалната цена.

Смятам, че всички заедно – политици, здравни власти, медицински специалисти и медиите сме отговорни. Едните за вземането на правилни решения и политики в сферата на профилактиката, другите - по отношение на тяхното изпълнение и съответно анонсирането и споделянето на информацията.

"Здравите деца посещават 20% повече дни в училище в сравнение с децата, страдащи от заболявания, предотвратими чрез ваксини"

- Има ли вид стигма, свързана с ваксините?

- Обичайно стигмата се приема като  неоправдано или необосновано негативно отношение към  група хора, на които са приписани определени негативни характеристики. Социалните стигми обикновено са свързани с култура, пол, раса, интелигентност и здраве.  За съжаление има и стигма, особено към някои „набедени“ за опасни ваксини, независимо, че те не покриват класическото определение за стигма. Най-разпознаваемият пример за стигматизирана ваксина е ваксината срещу морбили. Историята е известна и е свързана с името на Андрю Уейкфилд и още 12 съавтори, който публикуват в авторитетното научно списание Lancet  серия от случаи в Lancet, в които се предполага, че ваксината срещу морбили, паротит и рубеола (MMR) може да предразположи към поведенческа регресия и широко разпространено разстройство на развитието при децата. Въпреки малкия размер на извадката (n=12), неконтролирания дизайн и спекулативния характер на заключенията, статията получава широка публичност и нивата на ваксинация с MMR започват да намаляват, тъй като родителите са загрижени за риска от аутизъм след ваксинация. Засегнато е доверието и на част от медицинските специалисти. Почти веднага след това са проведени и публикувани епидемиологични проучвания, опровергаващи предполагаемата връзка между MMR ваксинацията и аутизма. Логиката, че MMR ваксината може да предизвика аутизъм, също е поставена под въпрос, тъй като времевата връзка между двете е почти предопределена: и двете събития, по замисъл (MMR ваксина) или по дефиниция (аутизъм), се случват в ранното детство. В последствие 10 от 12-те съавтори оттеглят участието си в статията с мотив, че „не е установена причинно-следствена връзка между MMR ваксината и аутизма, тъй като данните са били недостатъчни“. В допълнение, разследващ журналист доказва наличие на умишлена измама (подбор на случаите в извадката, които да отговарят на определн профил, т.е.  фалшификация на факти), както и наличие на сериозни финансови интереси, стоящи в основата на публикуванато проучване. Измамата на Уейкфийлд вероятно ще остане в историята като една от най-сериозните измами в медицинската история и независимо от това, че Lancet оттегля статията, а Уейкфийлд загубва лекарски права - вредата е нанесена. И все още тази стигма тежи върху тази ваксина.

Ваксината срещу хепатит Б също е била стигматизирана като вероятен причинител на множествена склероза (МС). През деветдесетте години на 20 век, във Франция са публикувани няколко доклада, които повдигат опасения, че имунизацията срещу хепатит Б може да е свързана с нови случаи или рецидиви на МС. В отговор на обществената и професионална загриженост, Министерство на здравеопазването на Франция на 1 октомври 1998 г. временно преустановява програмата за ваксинация на юношите срещу хепатит Б в училищата. Франция запазва препоръките за универсална имунизация на кърмачета и прилагане на ваксината на възрастни със специален риск, и потвърждават подкрепата си за ваксинацията на юношите. Това решение е било неразбрано и интерпретирано като забрана за имунизация срещу хепатит Б, което предизвиква широко разпространена загриженост в други страни. Три възможни теории обясняват връзката между МС и ваксината срещу хепатит Б: 1) съвпадение, поради големия брой приложени дози ваксина срещу хепатит Б, много от които на лица във възрастовите групи, в които МС се появява за първи път; 2) ваксинацията, играе  ролята на  „спусък“ при лица, предразположени към развитие на МС или друго демиелинизиращо заболяване на централната нервна система; и 3) истинска причинно-следствена връзка между ваксинацията срещу хепатит Б и множествената склероза (МС) или друго демиелинизиращо заболяване. До 2001 г. на френските власти са докладвани над 700 случая на централни демиелинизиращи заболявания, които са близки до естественото епидемиологично разпределение на МС, като по-голямата част от тях са при възрастни жени. Времето между последната доза ваксина и появата на неврологични симптоми е от 1 ден до 5 години (медиана: 60 ​​дни). Не са докладвани случаи сред деца под 25 месеца, въпреки ваксинацията на 1,8 милиона бебета. Като цяло са проведени 9 епидемиологични проучвания за оценка на риска (ако има такъв) от връзка между ваксинацията с ваксина срещу хепатит Б и първи пристъп или рецидив на МС. Анализът на данни от спонтанни съобщения и епидемиологични проучвания не подкрепя причинно-следствена връзка между МС и ваксината срещу хепатит Б.

Могат да бъдат дадени и други подобни примери, което показва, колко лесно може да бъде подкопано доверието, особено сега, когато посредством социалните мрежи фалшивите новини бързо виреят и се разпространяват.

- Какво може да се направи това да се промени?

- Няма еднозначен отговор. Скептицизъм, колебания по отношение на ваксините и дори стигма е имало, има и ще има и занапред, особено в т.нар. развити общества. Борбата със стигматизацията на ваксините изисква многостранен подход, който се справя с дезинформацията, изгражда доверие и ангажира общностите (специфични субгрупи) с диференциран и същевременно уважителен начин. Според мен важни подходи са:

1. Подобряване на образованието на обществото и прозрачността при общуване. Това означава да се разработи модел за ясна и достъпна комуникация с послания на разбираем език, за да се обясняват как действат ваксините, тяхната безопасност, както и противопоставяне на митовете своевременно (проверка на фактите и бърза реакция, за да се развенчае дезинформацията, преди да се е разпространила). В някои държави в отделни структури, свързани с общественото здраве има сътрудници, чиято дейност е следенето на информационните потоци в различни социални мрежи и платформи по отношение ранна детекция на клъстери и взривове от заразни заболявания, но и по отношение на каналите за дезинформация по отношение на ваксините, за да бъдат коригирани комуникационните стратегии съответно. Това би било полезно и в България.
2. Ангажиране на лидери/разпознаваеми личности, към които има обществено доверие, включително местни влиятелни лица или религиозни лидери в определени общности. Това е много популярен и ползван в света подход. Насърчаването на тези лидери да говорят публично за собствения опит с дадена ваксина например или споделяне на положителни послания от тях и насърчаване към ваксинация би било много полезно, особено в групата на колебаещите се. Спомням си по време на последните случаи от полиомиелит, които имахме в страната през 2001 г. ( и дано това да остане така), бяха ангажирани и религиозни водачи в отделни части на страната, тъй като се налагаше да се прилагат допълнителни ваксинационни дози, включително ползвайки подхода за имунизация „от врата на врата“.
3. Да бъдем търпеливи, емпатични и да избягваме стигматизирането или засрамването на колебаещите се в ползите от ваксините. Преките нападки или обвинения биха затвърдили тяхното противопоставяне. Много често в основата на колебанията стои страх от нежелана реакция, минала медицинска дискриминация или дори достъп до вярна информация, поднесена разбираемо.
4. Използване на социалните медии и технологиите като посланници на имунопрофилактиката чрез насърчава споделянето на положителни истории и препоръки за ваксини.
5. И нещо много важно което пандемията от COVID-19 показа – вредата от разнопосочни послания, давани от медицински специалисти. Това означава, че самата медицинска общност трябва да продължи да надгражда своите знания, т.е. ролята на продължаващото следдипломно обучение.